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都道府県 

市町村区 

以降住所(番地) 

建物号室 

応募者氏名

※フリガナ

電話番号
- -

メール  

性  別 

年  齢 

お買い上げ店舗名

応募賞品

お買い上げレシート① ×

お買い上げレシート② ×

お買い上げレシート③ ×

お買い上げレシート④ ×

お買い上げレシート⑤ ×

薬王堂全店舗にて、クラシエの商品を税込330円以上購入したレシート(最低1枚以上)を撮影し、レシート写真(.jpg)をアップロードしてください。

レシート画像は1枚あたり5MB以下でご登録をお願い致します。